委任状   

国土交通大臣 殿
           受 任 者 (代理人)
           住    所       愛知県安城市二本木町西切替36-2
           氏    名       海事代理士 佐藤 英志
           電話 番号        0566-72-4466

           私は、上記の者を代理人と認め下記の件を委任します。

                              記

           小型船舶操縦免許証の申請及び受領についての一切の件。

                                        平成   年   月   日



                     住  所                    
                                                       印
                     氏  名                    
                     記名捺印することに代えて署名することができます。