委任状　　　

国土交通大臣 殿
　　　　　　　　　　　受　任　者　（代理人）
　　　　　　　　　　　住　　 　所　　　　　　　愛知県安城市二本木町西切替３６－２
　　　　　　　　　　　氏　　　 名　　　　　　　海事代理士　佐藤 英志
　　　　　　　　　　　電話 番号 　　　　　　 0566-72-4466

　　　　　　　　　　　私は、上記の者を代理人と認め下記の件を委任します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

　　　　　　　　　　　小型船舶操縦免許証の申請及び受領についての一切の件。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記名捺印することに代えて署名することができます。